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4月起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》,从基金使用、监督管理、法律责任等方面作出细化规定。
近日,国家医保局有关负责人对实施细则进行了解读。
建立可执行、可追责的操作标准 “2021年5月施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》,为加强医保基金监管奠定法治基础。
监管工作取得显著成效,各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元,智能监管挽回基金损失95亿元,初步扭转医保基金监管‘宽松软’的被动局面。
”国家医保局副局长黄华波表示,但监管工作仍面临一些挑战,各方主体权责需要进一步明晰、违法行为认定需要进一步细化、改革中的新情况需要进一步明确。
在违法行为认定方面,“以骗取医保基金为目的”的主观心态难以直接取证,“拒不配合调查”“诱导他人冒名虚假就医购药”等概念需要尽可能统一评价标准、执法尺度。
近期曝光的一些诱导住院、全链条造假骗取生育津贴等案件,都对违法行为认定提出新要求。
随着支付方式改革深化,违规金额与基金损失的关系、DRG(疾病诊断相关分组)/DIP(病种分值付费)支付下的损失认定、计算方式及时点等问题急需在法律制度层面予以回应。
一些医疗机构通过篡改病例分型、虚增诊断复杂度等方式“高套”病组,这类情况如何认定和处罚,需在原有规则基础上进一步明确依据。
长期护理保险、生育津贴、医疗救助等薄弱领域以及药品耗材追溯码等的监管依据也亟待明确。
“制定实施细则就是要进一步畅通医保基金监管的‘最后一公里’。
”黄华波说,实施细则将条例的框架性、原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准,为基金监管工作提供操作性更强的法律制度依据。
重点打击倒卖“回流药”等问题 涉医保基金违法违规问题行为多样,哪些属于违规、哪些涉嫌欺诈骗保?性质不同,决定处罚的轻重,针对欺诈骗保行为划红线,具有重要意义。
国家医保局基金监管司司长顾荣表示,实施细则对监管中遇到的典型突出问题予以细化,为严厉打击欺诈骗保提供更有力的法律武器。
重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。
细则规定,定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物(服务)等方式,诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的,可以认定为欺诈骗保;个人在明知他人实施欺诈骗保行为,仍然参与其组织的违法活动,并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的,可以按照欺诈骗保进行处罚。
重点打击倒卖“回流药”等问题。
实施细则规定,定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后,非法收购、销售的,可以认定为欺诈骗保。
定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的,冒名或虚假就医、购药,仍然提供协助的,可以认定为欺诈骗保。
顾荣说,在监管中曾发现,有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药,而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续,就直接配合开药,属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”,可以认定为骗保。
对药贩子等职业骗保人,实施细则规定,个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的,可以认定存在以骗保为目的。
对于参保人员,实施细则规定,将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的,可以认定属于转卖药品行为。
个人在享受医保待遇期间,超出治疗疾病所需的合理数量、范围,购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖,可以认定存在以骗保为目的。
此外,实施细则明确,药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。
实施细则还细化了常见的个人骗保有关情形。
包括通过造假骗取医保待遇,出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利。
冒名享受医保待遇。
重复享受待遇。
明确凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药,实际享受医保待遇的,可以认定为存在以骗保为目的。
欺诈骗保主观故意的认定,既涉及监管执法行为的合规和效能,又关系到参保人切身权益的保障,是基金监管和执法工作的重点和难点。
国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉表示,实施细则对欺诈骗保主观故意的认定规则作出明确规定:坚持“客观行为推定”原则,依法明确举证责任;细化骗保行为具体情形,设定违法客观行为禁区。
实施定点医药机构和参保人信用管理 顾荣说,在近年来的监管工作实践中,医保部门在严厉打击欺诈骗保问题的同时,对一般违法违规问题采取分类处置的方式,取得较好的实际效果。
在实施细则制定过程中,根据行政处罚法有关原则性规定,结合医保工作实际对相关条款进一步予以明确和细化。
顾荣表示,除了明确医保部门实施行政处罚,应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配外,还明确轻微不罚的适用标准——违法行为轻微并及时改正,没有造成危害后果的,不予行政处罚。
同时明确首违慎罚的处理方式,即初次违法且危害后果轻微并及时改正的,可以不予行政处罚。
信用管理是医保基金监管体系的重要内容,通过科学合理的信用评价机制和奖惩并重的激励约束机制,可有效引导各类主体依法、合理使用医保基金,提高监管效能。
顾荣表示,近年来,国家医保局根据不同主体特点,分类推进建立医保信用管理机制。
2025年起,全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度,通过“驾照式记分”的方式,对定点医药机构相关责任人实施分级分类管理。
制度实施以来,暂停一批医保支付资格,对一批违法违规人员予以记分。
既严厉惩戒欺诈骗保等性质恶劣的行为,又对一般违法违规行为进行记分提醒,实现了惩戒极少数、教育大多数的效果。
针对参保人员,实施细则规定,建立参保人员违法使用医保基金分级分类信用管理机制。
根据参保人员违法情形可以采取法治教育、守法承诺、加强审核复核、限制定点范围、加强智能提醒、公开违法违规信息等措施。
(人民日报 记者 孙秀艳) 【编辑:梁异】{句子}
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2025年起,全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度,通过“驾照式记分”的方式,对定点医药机构相关责任人实施分级分类管理。
制度实施以来,暂停一批医保支付资格,对一批违法违规人员予以记分。
既严厉惩戒欺诈骗保等性质恶劣的行为,又对一般违法违规行为进行记分提醒,实现了惩戒极少数、教育大多数的效果。
针对参保人员,实施细则规定,建立参保人员违法使用医保基金分级分类信用管理机制。
根据参保人员违法情形可以采取法治教育、守法承诺、加强审核复核、限制定点范围、加强智能提醒、公开违法违规信息等措施。
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2025年起,全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度,通过“驾照式记分”的方式,对定点医药机构相关责任人实施分级分类管理。
制度实施以来,暂停一批医保支付资格,对一批违法违规人员予以记分。
既严厉惩戒欺诈骗保等性质恶劣的行为,又对一般违法违规行为进行记分提醒,实现了惩戒极少数、教育大多数的效果。
针对参保人员,实施细则规定,建立参保人员违法使用医保基金分级分类信用管理机制。
根据参保人员违法情形可以采取法治教育、守法承诺、加强审核复核、限制定点范围、加强智能提醒、公开违法违规信息等措施。
(人民日报 记者 孙秀艳) 【编辑:梁异】{句子}
3.系统类型:【下载次数34425】⚽🏆🥇支持:winall/win7/win10/win11🧸🧧现在下载,新用户还送新人礼包🎁简介_小说《揉我的胸 ~阿~ - 精彩内容每日更新,权威资讯即时推送,高清影视一网打尽》app【v1.256.378.314】,350礼包。小说《暗网助手_JMCOMIC3》免费阅读:揉我的胸 ~阿~ - 精彩内容每日更新,权威资讯即时推送,高清影视一网打尽 细化典型问题,明确操作标准 医保基金新规给骗保划红线(政策解读) 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,医保基金安全关系医疗保障制度的健康可持续发展,关系广大群众的切身利益。
4月起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》,从基金使用、监督管理、法律责任等方面作出细化规定。
近日,国家医保局有关负责人对实施细则进行了解读。
建立可执行、可追责的操作标准 “2021年5月施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》,为加强医保基金监管奠定法治基础。
监管工作取得显著成效,各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元,智能监管挽回基金损失95亿元,初步扭转医保基金监管‘宽松软’的被动局面。
”国家医保局副局长黄华波表示,但监管工作仍面临一些挑战,各方主体权责需要进一步明晰、违法行为认定需要进一步细化、改革中的新情况需要进一步明确。
在违法行为认定方面,“以骗取医保基金为目的”的主观心态难以直接取证,“拒不配合调查”“诱导他人冒名虚假就医购药”等概念需要尽可能统一评价标准、执法尺度。
近期曝光的一些诱导住院、全链条造假骗取生育津贴等案件,都对违法行为认定提出新要求。
随着支付方式改革深化,违规金额与基金损失的关系、DRG(疾病诊断相关分组)/DIP(病种分值付费)支付下的损失认定、计算方式及时点等问题急需在法律制度层面予以回应。
一些医疗机构通过篡改病例分型、虚增诊断复杂度等方式“高套”病组,这类情况如何认定和处罚,需在原有规则基础上进一步明确依据。
长期护理保险、生育津贴、医疗救助等薄弱领域以及药品耗材追溯码等的监管依据也亟待明确。
“制定实施细则就是要进一步畅通医保基金监管的‘最后一公里’。
”黄华波说,实施细则将条例的框架性、原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准,为基金监管工作提供操作性更强的法律制度依据。
重点打击倒卖“回流药”等问题 涉医保基金违法违规问题行为多样,哪些属于违规、哪些涉嫌欺诈骗保?性质不同,决定处罚的轻重,针对欺诈骗保行为划红线,具有重要意义。
国家医保局基金监管司司长顾荣表示,实施细则对监管中遇到的典型突出问题予以细化,为严厉打击欺诈骗保提供更有力的法律武器。
重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。
细则规定,定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物(服务)等方式,诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的,可以认定为欺诈骗保;个人在明知他人实施欺诈骗保行为,仍然参与其组织的违法活动,并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的,可以按照欺诈骗保进行处罚。
重点打击倒卖“回流药”等问题。
实施细则规定,定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后,非法收购、销售的,可以认定为欺诈骗保。
定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的,冒名或虚假就医、购药,仍然提供协助的,可以认定为欺诈骗保。
顾荣说,在监管中曾发现,有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药,而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续,就直接配合开药,属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”,可以认定为骗保。
对药贩子等职业骗保人,实施细则规定,个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的,可以认定存在以骗保为目的。
对于参保人员,实施细则规定,将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的,可以认定属于转卖药品行为。
个人在享受医保待遇期间,超出治疗疾病所需的合理数量、范围,购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖,可以认定存在以骗保为目的。
此外,实施细则明确,药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。
实施细则还细化了常见的个人骗保有关情形。
包括通过造假骗取医保待遇,出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利。
冒名享受医保待遇。
重复享受待遇。
明确凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药,实际享受医保待遇的,可以认定为存在以骗保为目的。
欺诈骗保主观故意的认定,既涉及监管执法行为的合规和效能,又关系到参保人切身权益的保障,是基金监管和执法工作的重点和难点。
国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉表示,实施细则对欺诈骗保主观故意的认定规则作出明确规定:坚持“客观行为推定”原则,依法明确举证责任;细化骗保行为具体情形,设定违法客观行为禁区。
实施定点医药机构和参保人信用管理 顾荣说,在近年来的监管工作实践中,医保部门在严厉打击欺诈骗保问题的同时,对一般违法违规问题采取分类处置的方式,取得较好的实际效果。
在实施细则制定过程中,根据行政处罚法有关原则性规定,结合医保工作实际对相关条款进一步予以明确和细化。
顾荣表示,除了明确医保部门实施行政处罚,应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配外,还明确轻微不罚的适用标准——违法行为轻微并及时改正,没有造成危害后果的,不予行政处罚。
同时明确首违慎罚的处理方式,即初次违法且危害后果轻微并及时改正的,可以不予行政处罚。
信用管理是医保基金监管体系的重要内容,通过科学合理的信用评价机制和奖惩并重的激励约束机制,可有效引导各类主体依法、合理使用医保基金,提高监管效能。
顾荣表示,近年来,国家医保局根据不同主体特点,分类推进建立医保信用管理机制。
2025年起,全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度,通过“驾照式记分”的方式,对定点医药机构相关责任人实施分级分类管理。
制度实施以来,暂停一批医保支付资格,对一批违法违规人员予以记分。
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近日,国家医保局有关负责人对实施细则进行了解读。
建立可执行、可追责的操作标准 “2021年5月施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》,为加强医保基金监管奠定法治基础。
监管工作取得显著成效,各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元,智能监管挽回基金损失95亿元,初步扭转医保基金监管‘宽松软’的被动局面。
”国家医保局副局长黄华波表示,但监管工作仍面临一些挑战,各方主体权责需要进一步明晰、违法行为认定需要进一步细化、改革中的新情况需要进一步明确。
在违法行为认定方面,“以骗取医保基金为目的”的主观心态难以直接取证,“拒不配合调查”“诱导他人冒名虚假就医购药”等概念需要尽可能统一评价标准、执法尺度。
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随着支付方式改革深化,违规金额与基金损失的关系、DRG(疾病诊断相关分组)/DIP(病种分值付费)支付下的损失认定、计算方式及时点等问题急需在法律制度层面予以回应。
一些医疗机构通过篡改病例分型、虚增诊断复杂度等方式“高套”病组,这类情况如何认定和处罚,需在原有规则基础上进一步明确依据。
长期护理保险、生育津贴、医疗救助等薄弱领域以及药品耗材追溯码等的监管依据也亟待明确。
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国家医保局基金监管司司长顾荣表示,实施细则对监管中遇到的典型突出问题予以细化,为严厉打击欺诈骗保提供更有力的法律武器。
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细则规定,定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物(服务)等方式,诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的,可以认定为欺诈骗保;个人在明知他人实施欺诈骗保行为,仍然参与其组织的违法活动,并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的,可以按照欺诈骗保进行处罚。
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欺诈骗保主观故意的认定,既涉及监管执法行为的合规和效能,又关系到参保人切身权益的保障,是基金监管和执法工作的重点和难点。
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实施定点医药机构和参保人信用管理 顾荣说,在近年来的监管工作实践中,医保部门在严厉打击欺诈骗保问题的同时,对一般违法违规问题采取分类处置的方式,取得较好的实际效果。
在实施细则制定过程中,根据行政处罚法有关原则性规定,结合医保工作实际对相关条款进一步予以明确和细化。
顾荣表示,除了明确医保部门实施行政处罚,应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配外,还明确轻微不罚的适用标准——违法行为轻微并及时改正,没有造成危害后果的,不予行政处罚。
同时明确首违慎罚的处理方式,即初次违法且危害后果轻微并及时改正的,可以不予行政处罚。
信用管理是医保基金监管体系的重要内容,通过科学合理的信用评价机制和奖惩并重的激励约束机制,可有效引导各类主体依法、合理使用医保基金,提高监管效能。
顾荣表示,近年来,国家医保局根据不同主体特点,分类推进建立医保信用管理机制。
2025年起,全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度,通过“驾照式记分”的方式,对定点医药机构相关责任人实施分级分类管理。
制度实施以来,暂停一批医保支付资格,对一批违法违规人员予以记分。
既严厉惩戒欺诈骗保等性质恶劣的行为,又对一般违法违规行为进行记分提醒,实现了惩戒极少数、教育大多数的效果。
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4月起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》,从基金使用、监督管理、法律责任等方面作出细化规定。
近日,国家医保局有关负责人对实施细则进行了解读。
建立可执行、可追责的操作标准 “2021年5月施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》,为加强医保基金监管奠定法治基础。
监管工作取得显著成效,各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元,智能监管挽回基金损失95亿元,初步扭转医保基金监管‘宽松软’的被动局面。
”国家医保局副局长黄华波表示,但监管工作仍面临一些挑战,各方主体权责需要进一步明晰、违法行为认定需要进一步细化、改革中的新情况需要进一步明确。
在违法行为认定方面,“以骗取医保基金为目的”的主观心态难以直接取证,“拒不配合调查”“诱导他人冒名虚假就医购药”等概念需要尽可能统一评价标准、执法尺度。
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一些医疗机构通过篡改病例分型、虚增诊断复杂度等方式“高套”病组,这类情况如何认定和处罚,需在原有规则基础上进一步明确依据。
长期护理保险、生育津贴、医疗救助等薄弱领域以及药品耗材追溯码等的监管依据也亟待明确。
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重点打击倒卖“回流药”等问题。
实施细则规定,定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后,非法收购、销售的,可以认定为欺诈骗保。
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顾荣说,在监管中曾发现,有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药,而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续,就直接配合开药,属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”,可以认定为骗保。
对药贩子等职业骗保人,实施细则规定,个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的,可以认定存在以骗保为目的。
对于参保人员,实施细则规定,将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的,可以认定属于转卖药品行为。
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①通过浏览器下载
打开“骑骑上司妻”手机浏览器(例如百度浏览器)。在搜索框中输入您想要下载的应用的全名,点击下载链接网址,下载完成后点击“允许安装”。
②使用自带的软件商店
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③使用下载资源
有时您可以从“骑骑上司妻”其他人那里获取已经下载好的应用资源。使用类似百度网盘的工具下载资源。下载完成后,进行安全扫描以确保没有携带病毒,然后点击安装。
第一步:访问骑骑上司妻官方网站或可靠的软件下载平台:访问确保您从官方网站或者其他可信的软件下载网站获取软件,这可以避免下载到恶意软件。
第二步:选择软件版本:根据您的操作系统(如 Windows、Mac、Linux)选择合适的软件版本。有时候还需要根据系统的位数(32位或64位)来选择骑骑上司妻。
第三步: 下载骑骑上司妻软件:点击下载链接或按钮开始下载。根据您的浏览器设置,可能会询问您保存位置。
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第五步:启动软件:安装完成后,通常会在桌面或开始菜单创建软件快捷方式,点击即可启动使用骑骑上司妻软件。
第六步:更新和激活(如果需要): 第一次启动骑骑上司妻软件时,可能需要联网激活或注册。检查是否有可用的软件更新,以确保使用的是最新版本,这有助于修复已知的错误和提高软件性能。
应用介绍:
1.UI设计简洁明了,系统类型:【下载次数44442】⚽🏆🥇支持:winall/win7/win10/win11🧸🧧现在下载,新用户还送新人礼包🎁简介_小说《揉我的胸 ~阿~ - 精彩内容每日更新,权威资讯即时推送,高清影视一网打尽》app【v8.96.568.305】,831礼包。小说《禁满天官方网站_视频污免费》免费阅读:揉我的胸 ~阿~ - 精彩内容每日更新,权威资讯即时推送,高清影视一网打尽 细化典型问题,明确操作标准 医保基金新规给骗保划红线(政策解读) 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,医保基金安全关系医疗保障制度的健康可持续发展,关系广大群众的切身利益。
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顾荣说,在监管中曾发现,有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药,而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续,就直接配合开药,属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”,可以认定为骗保。
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欺诈骗保主观故意的认定,既涉及监管执法行为的合规和效能,又关系到参保人切身权益的保障,是基金监管和执法工作的重点和难点。
国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉表示,实施细则对欺诈骗保主观故意的认定规则作出明确规定:坚持“客观行为推定”原则,依法明确举证责任;细化骗保行为具体情形,设定违法客观行为禁区。
实施定点医药机构和参保人信用管理 顾荣说,在近年来的监管工作实践中,医保部门在严厉打击欺诈骗保问题的同时,对一般违法违规问题采取分类处置的方式,取得较好的实际效果。
在实施细则制定过程中,根据行政处罚法有关原则性规定,结合医保工作实际对相关条款进一步予以明确和细化。
顾荣表示,除了明确医保部门实施行政处罚,应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配外,还明确轻微不罚的适用标准——违法行为轻微并及时改正,没有造成危害后果的,不予行政处罚。
同时明确首违慎罚的处理方式,即初次违法且危害后果轻微并及时改正的,可以不予行政处罚。
信用管理是医保基金监管体系的重要内容,通过科学合理的信用评价机制和奖惩并重的激励约束机制,可有效引导各类主体依法、合理使用医保基金,提高监管效能。
顾荣表示,近年来,国家医保局根据不同主体特点,分类推进建立医保信用管理机制。
2025年起,全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度,通过“驾照式记分”的方式,对定点医药机构相关责任人实施分级分类管理。
制度实施以来,暂停一批医保支付资格,对一批违法违规人员予以记分。
既严厉惩戒欺诈骗保等性质恶劣的行为,又对一般违法违规行为进行记分提醒,实现了惩戒极少数、教育大多数的效果。
针对参保人员,实施细则规定,建立参保人员违法使用医保基金分级分类信用管理机制。
根据参保人员违法情形可以采取法治教育、守法承诺、加强审核复核、限制定点范围、加强智能提醒、公开违法违规信息等措施。
(人民日报 记者 孙秀艳) 【编辑:梁异】{句子}
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4月起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》,从基金使用、监督管理、法律责任等方面作出细化规定。
近日,国家医保局有关负责人对实施细则进行了解读。
建立可执行、可追责的操作标准 “2021年5月施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》,为加强医保基金监管奠定法治基础。
监管工作取得显著成效,各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元,智能监管挽回基金损失95亿元,初步扭转医保基金监管‘宽松软’的被动局面。
”国家医保局副局长黄华波表示,但监管工作仍面临一些挑战,各方主体权责需要进一步明晰、违法行为认定需要进一步细化、改革中的新情况需要进一步明确。
在违法行为认定方面,“以骗取医保基金为目的”的主观心态难以直接取证,“拒不配合调查”“诱导他人冒名虚假就医购药”等概念需要尽可能统一评价标准、执法尺度。
近期曝光的一些诱导住院、全链条造假骗取生育津贴等案件,都对违法行为认定提出新要求。
随着支付方式改革深化,违规金额与基金损失的关系、DRG(疾病诊断相关分组)/DIP(病种分值付费)支付下的损失认定、计算方式及时点等问题急需在法律制度层面予以回应。
一些医疗机构通过篡改病例分型、虚增诊断复杂度等方式“高套”病组,这类情况如何认定和处罚,需在原有规则基础上进一步明确依据。
长期护理保险、生育津贴、医疗救助等薄弱领域以及药品耗材追溯码等的监管依据也亟待明确。
“制定实施细则就是要进一步畅通医保基金监管的‘最后一公里’。
”黄华波说,实施细则将条例的框架性、原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准,为基金监管工作提供操作性更强的法律制度依据。
重点打击倒卖“回流药”等问题 涉医保基金违法违规问题行为多样,哪些属于违规、哪些涉嫌欺诈骗保?性质不同,决定处罚的轻重,针对欺诈骗保行为划红线,具有重要意义。
国家医保局基金监管司司长顾荣表示,实施细则对监管中遇到的典型突出问题予以细化,为严厉打击欺诈骗保提供更有力的法律武器。
重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。
细则规定,定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物(服务)等方式,诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的,可以认定为欺诈骗保;个人在明知他人实施欺诈骗保行为,仍然参与其组织的违法活动,并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的,可以按照欺诈骗保进行处罚。
重点打击倒卖“回流药”等问题。
实施细则规定,定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后,非法收购、销售的,可以认定为欺诈骗保。
定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的,冒名或虚假就医、购药,仍然提供协助的,可以认定为欺诈骗保。
顾荣说,在监管中曾发现,有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药,而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续,就直接配合开药,属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”,可以认定为骗保。
对药贩子等职业骗保人,实施细则规定,个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的,可以认定存在以骗保为目的。
对于参保人员,实施细则规定,将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的,可以认定属于转卖药品行为。
个人在享受医保待遇期间,超出治疗疾病所需的合理数量、范围,购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖,可以认定存在以骗保为目的。
此外,实施细则明确,药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。
实施细则还细化了常见的个人骗保有关情形。
包括通过造假骗取医保待遇,出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利。
冒名享受医保待遇。
重复享受待遇。
明确凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药,实际享受医保待遇的,可以认定为存在以骗保为目的。
欺诈骗保主观故意的认定,既涉及监管执法行为的合规和效能,又关系到参保人切身权益的保障,是基金监管和执法工作的重点和难点。
国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉表示,实施细则对欺诈骗保主观故意的认定规则作出明确规定:坚持“客观行为推定”原则,依法明确举证责任;细化骗保行为具体情形,设定违法客观行为禁区。
实施定点医药机构和参保人信用管理 顾荣说,在近年来的监管工作实践中,医保部门在严厉打击欺诈骗保问题的同时,对一般违法违规问题采取分类处置的方式,取得较好的实际效果。
在实施细则制定过程中,根据行政处罚法有关原则性规定,结合医保工作实际对相关条款进一步予以明确和细化。
顾荣表示,除了明确医保部门实施行政处罚,应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配外,还明确轻微不罚的适用标准——违法行为轻微并及时改正,没有造成危害后果的,不予行政处罚。
同时明确首违慎罚的处理方式,即初次违法且危害后果轻微并及时改正的,可以不予行政处罚。
信用管理是医保基金监管体系的重要内容,通过科学合理的信用评价机制和奖惩并重的激励约束机制,可有效引导各类主体依法、合理使用医保基金,提高监管效能。
顾荣表示,近年来,国家医保局根据不同主体特点,分类推进建立医保信用管理机制。
2025年起,全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度,通过“驾照式记分”的方式,对定点医药机构相关责任人实施分级分类管理。
制度实施以来,暂停一批医保支付资格,对一批违法违规人员予以记分。
既严厉惩戒欺诈骗保等性质恶劣的行为,又对一般违法违规行为进行记分提醒,实现了惩戒极少数、教育大多数的效果。
针对参保人员,实施细则规定,建立参保人员违法使用医保基金分级分类信用管理机制。
根据参保人员违法情形可以采取法治教育、守法承诺、加强审核复核、限制定点范围、加强智能提醒、公开违法违规信息等措施。
(人民日报 记者 孙秀艳) 【编辑:梁异】{句子}。
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